Vormgeving diabeteszorg Regio Zuidoost
Aanleiding
Diabetes mellitus type 2 komt vaak voor in Nederland en het aantal patienten zal in 2010 met circa 40% zijn toegenomen. Deze toename hangt samen met de vergrijzing van de bevolking, verandering van leefstijl en vroegtijdige diagnostiek. Door vroegtijdige opsporing en adequate behandeling van patiënten met diabetes, kan het optreden van hart- en vaatziekten en andere diabetescomplicaties uitgesteld en voor een deel zelfs voorkomen worden.
Om deze groeiende zorgvraag op te vangen is in juli 2001 in het adherentiegebied van Nij Smellinghe gestart met het project “Vormgeving diabeteszorg Regio Zuidoost”. Het project beoogde met ondersteuning van de diabetesverpleegkundige de diabeteszorg conform de NHG-standaard te effectueren en wilde op basis van ervaringen in twee waarneemgroepen een blauwdruk voor de diabeteszorg in de regio ontwikkelen. In september 2002 wordt geconstateerd dat:
- er afspraken zijn gemaakt met individuele huisartsen en niet op waarneemgroepniveau;
- aan het project 32 huisartsen deelnemen;
- de diabetesverpleegkundige met name ingezet wordt in de directe patiëntenzorg in de huisartsenpraktijk;
- de rol van de praktijkverpleegkundige in de diabeteszorg niet duidelijk is;
- taakafbakening tussen diabetesverpleegkundige en praktijkverpleegkundige niet is uitgewerkt.
Op basis van de evaluatie is door het Medisch Coordinatie Centrum een
vervolgproject “Implementatie van het regionaal zorgprogramma Diabetes
Mellitus type II” geschreven. Met de opgedane ervaringen wordt in het
MCC-project de blauwdruk vertaald naar een regionaal zorgprogramma. Het
zorgprogramma beschrijft de rol van de huisartsenpraktijk en
praktijkverpleegkundige, de diabetesverpleegkundige, de diëtiste en de
internist in de diabetes mellitus type 2 zorg. De rol van de
praktijkverpleegkundige wordt verder uitgewerkt waarbij het uitgangspunt is dat
huisartsgeneeskundige zorg daar waar mogelijk protocollair gedelegeerd wordt aan
de praktijkverpleegkundige en niet aan de diabetesverpleegkundige. De rol van
diabetesverpleeg-kundige zal verschuiven van minder directe patiëntenzorg
naar meer consultatie en ondersteuning van de praktijkverpleegkundige.
Voorwaarde is de aanwezigheid van voldoende verpleegkundige ondersteuning van
huisartsen.
Patiëntengroep
Diabetes mellitus type 2 komt vaak voor in Nederland en de aandoening zal in de
nabije toekomst vaker voorkomen. Door vroegtijdige opsporing en adequate
behandeling van patiënten met diabetes, kan het optreden van hart- en
vaatziekten en andere diabetescomplicaties uitgesteld en voor een deel zelfs
voorkomen worden. Hiervoor zijn een actief beleid van de huisarts en een goede
diabeteszorg noodzakelijk.
De zorgverlening aan mensen met diabetes richt zich primair op de preventie van
complicaties, op het bevorderen van het algemeen welbevinden en de kwaliteit van
het leven. Om dat doel te bereiken dient zorg gedragen te worden voor vroege
opsporing, een goede bloedglucose regulatie, het corrigeren van het
cardiovasculair risicoprofiel en het tijdig herkennen van chronische
complicaties.
De doelgroep van dit vervolgproject zijn alle patiënten met diabetes mellitus type 2, die behandeld worden met dieet, tabletten en/of insuline. Geëxcludeerd worden patiënten, waarbij geldt:
- 4x daags insulineregime;
- serumkreatinine > 150 en/of klaring < 50 ml/min;
- niet te reguleren hypertensie;
- niet te reguleren lipiden;
- toename microalbuminurie ondanks therapie;
- blaasfunctiestoornis;
- moeilijk in te stellen diabetes mellitus;
- bij ernstige hyperglycaemie;
- diabetische voet;
- ernstige neuropathie;
- retinopathie, waarvoor oogheelkundige behandeling noodzakelijk blijkt.
Op basis van het lopende project, waarbij per huisartsenpraktijk gemiddeld 70 patiënten instromen, is de verwachte grootte van de doelgroep 4.200 patiënten.
Doelstelling
Het project loopt van april 2003 tot april 2005 en stelt zich ten doel de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 te structureren en te optimaliseren. Op patiëntniveau vertaalt dit doel zich, volgens de huidig geldende criteria, in:
- het streven naar een optimale glucoseregulatie;
- het streven naar een optimale bloeddruk;
- het streven naar een optimaal lipiden spectrum;
- het bieden van controles en educatie conform het regionaal zorgprogramma aan elke patiënt.
Regionaal zorgprogramma
Het zorgprogramma beschrijft de taken en verantwoordelijkheden van:
- de huisartsenpraktijk (huisarts, praktijkassistente, huisartsenlab);
- de praktijkverpleegkundige: haar taken zijn onderdeel van de huisartsenpraktijk, maar worden apart beschreven, omdat de praktijkverpleegkundige een essentiële rol zal vervullen in de zorg, die vanuit de huisartsenpraktijk geboden wordt. De rol van praktijkverpleegkundige is een nieuwe rol, die nog volop in ontwikkeling is;
- de internist: zijn rol wordt steeds meer die van de consulent voor de huisarts, bewaker van kennis en vraagbaak bij nieuwe ontwikkelingen. Directe patiëntenzorg zal zich beperken tot gecompliceerde patiënten (zie exclusiecriteria);
- de diabetesverpleegkundige: zij zal een rol hebben voor de praktijkverpleegkundige, die te vergelijken is met de rol die de internist heeft voor de huisarts:
- de diëtiste.
De wijze waarop de taken en verantwoordelijkheden ingevuld worden, wordt in de zorgproducten beschreven. De zorgproducten vormen een onderdeel van het zorgprogramma en maken het mogelijk tegemoet te komen aan de verschillende behoeften per huisartsenpraktijk.
Voor een uitgebreide projectbeschrijving kunt contact opnemen met Eveline Kraan, coördinator MCC “de Compagnons”.
Laatste wijziging: 15 December 2006