Gebruik van lichaamsmaterialen

In het kader van uw behandeling zal waarschijnlijk lichaamsmateriaal, zoals bloed en urine, worden afgenomen. Soms wordt een deel van dat materiaal bewaard en kan later gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek. Dit gebeurt dan anoniem. De materialen zijn niet ‘herleidbaar tot een individu’.

Als u bezwaar heeft tegen het anoniem gebruik maken van uw lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek, dan kunt u dat aangeven door de verklaring hierna in te vullen en te ondertekenen. Deze verklaring moet u dan inleveren bij het Medisch Laboratorium of bij het Afnamelaboratorium.
Hier wordt uw bezwaar vastgelegd in het automatiseringssysteem en blijft levenslang aan uw gegevens gekoppeld. U hoeft bij eventuele volgende bezoeken aan dit ziekenhuis geen nieuwe verklaring in te vullen.

Ondergetekende verklaart dat hij/zij bezwaar heeft tegen het nader gebruik van zijn/haar lichaamsmateriaal voor wetenschappelijke doeleinden.

Naam:

Geboortedatum:

Patiëntnummer:

Datum:

Handtekening:

Binnenkomst:

Verwerkt op:

Paraaf: