Lymfoedeemkliniek

Drs. H.G.J. Voesten, Dr. P. Klinkert, Drs O.R.M. Wikkeling (vaat) chirurgen,
Lymfoedeem Werkgroep Drachten

Het Probleem
In het merendeel van de gevallen bij lymfoedeem aan de arm na borstkanker is het mogelijk om zonder operatie een verbetering van het oedeem te verkrijgen: dat betekent het toepassen van verschillende therapievormen ( b.v. manuele lymfedrainage, zwachtelen,  fysiotherapie, Lymfapress etc) in combinatie met het consequent dragen van een kous. Het is daarbij van groot belang dat een vervangende kous telkens opnieuw aangemeten wordt i.v.m de juiste pasvorm. 

Wanneer er echter ondanks intensieve behandeling een groot verschil in armomvang blijft bestaan, heeft dit toch op termijn nadelige gevolgen:

• Men kan en mag de arm veel minder gebruiken
• Het extra gewicht van de arm  ( vaak 1 a 2 kg) veroorzaakt  klachten van  schouder, nek en wervelkolom
• Er bestaat een grotere kans op wondroos door verminderde huidafweer
• Veel aanvallen van wondroos verergeren juist weer de mate van lymfoedeem
• Er is altijd een probleem met passende kleding
• Er blijft altijd een (kleine) kans op een maligne huidaandoening in de dikke arm (Ziekte van Stewart Treves)

Derhalve is in die situatie soms nog met een operatie een verbetering mogelijk. Van alle mogelijke operaties die de afgelopen eeuw geprobeerd zijn, bleek alleen de reductieprocedure te voldoen. 

Bij de arm is de reductie procedure met behulp van liposuctie  het meest succesvol en betrouwbaar.

Hierbij wordt bijna alle onderhuids vetweefsel in de dikke arm op een speciale manier weggezogen, in combinatie met levenslang dragen van een kous.

Over deze liposuctie gaat het volgende relaas.

Aan welke voorwaarden moet voldaan worden?

• Er moet een oedeem verschil zijn tussen beide armen van tenminste 800 cc
• Men moet zodanig voorbehandeld zijn dat er geen putjes in de arm te drukken zijn (er mag alleen fibrose over blijven)
• Er mogen geen wonden aan de arm zijn
• De borstkanker moet “onder controle” zijn
• Men moet bereid zijn om levenslang, dag en nacht de kous te dragen. 

Na onderzoek van alle belangrijke publicaties in de gehele wereld literatuur van de afgelopen 12 jaar blijkt  er op het gebied van liposuctie bij lymfoedeem aan de arm het meest gepubliceerd te zijn door Dr.Hakan Brörson, een plastisch chirurg van het Academisch Ziekenhuis te Malmö. 

De Voorbereiding
Tijdens de voorbespreking wordt gekeken of men bereid is levenslang een kous te dragen.
Er worden licht foto’s genomen voor wetenschappelijk overleg en het omvangverschil van de armen wordt nauwkeurig vastgelegd op verschillende manieren. Zoals bij elke operatie van enige omvang volgt er een gesprek met de anesthesist om te beoordelen of iemand wel gezond genoeg is om de operatie goed te doorstaan. Bij de opname volgen alle standaard handelingen zoals dat bij elke opname gebeurt: gesprek met verpleging, invullen van dossier etc. Hierbij wordt door de verantwoordelijke chirurg ook nog even gecontroleerd of alle oedeem weg is (het moet niet mogelijk zijn om een putje in de arm te drukken). 

De Operatie
Bij de operatie krijgt men een infuus voor de narcose en voor antibiotica.die nodig zijn om de geopereerde arm te beschermen tegen wondroos.

De arm wordt bloedleeg gemaakt en gehouden. Na het joderen en steriel afdekken kan de feitelijke operatie beginnen.

Hierbij wordt via een klein sneetje een zuigbuisje van 3 of 4 mm doorsnede in de arm gebracht en met een heen en weergaande beweging wordt het vet tussen de  huid en de spieren weggezogen. Meestal zijn er 15 sneetjes en twee uur opereren nodig om een arm helemaal slank te krijgen.
De sneetjes worden open gelaten om rest vocht te laten weglopen. Halverwege  de operatie wordt de arm gezwachteld om bloedverlies te beperken. 

Na de operatie in het ziekenhuis
Na de operatie (die voor een arm meestal 2 uur duurt) krijgt de arm rust door hoog leggen op een kussen. Vanzelfsprekend krijgt men pijnbestrijding en volgen alle maatregelen die horen bij een normale operatie (koorts opmeten / medicijnen verstrekken etc. De eerste verband wissel gebeurt op de derde dag na de operatie. Inmiddels wordt U geholpen door de fysiotherapeut bij de activiteiten en bij het verdere herstel.

Het is normaal dat de arm na zo’n uitgebreide operatie gevoelig is en blauwe plekken vertoont. Hierbij wordt de huid extra goed verzorgd en tussendoor kan het soms nodig zijn om te zwachtelen.

De meeste mensen hebben tot 3 maanden na de operatie dove plekken of tintelingen in de arm.

Wanneer men na 2 tot 2,5 weken het ziekenhuis verlaat met een kous is de van oorsprong te  dikke arm bijna net zo dun, en vaak al dunner dan de gezonde arm. 

Wat mag U thuis doen?
Hoewel een niet geopereerde lymfoedeem arm gewoonlijk sterk ontzien moet worden, is er na een reductie operatie volgens Brörson juist heel veel toegestaan, mits men een kous dag en nacht draagt.

De ervaring leert dat men na de operatie een duidelijke verbetering van de schouderfunctie krijgt, de knijpkracht van de hand toeneemt en dat het risico op het ontstaan van wondroos duidelijk is afgenomen.

De Controle
Er is een vast schema voor de controle na een liposuctie: 2 weken, 4 weken, 3 maanden, 6 maanden, 9 maanden, 1 jaar en daarna om de 6 maanden. Hierbij wordt gekeken naar de omvang van de armen, het aspect van de huid, tintelingen, doorgemaakte wondroos etc.

De Resultaten
De specialist met de meeste ervaring op het gebied van de liposuctie is de plastisch chirurg Hakan Brörson, verbonden aan de universiteit van Malmö. Hij is reeds meer dan 12 jaar bezig met wetenschappelijk onderzoek op dit gebied en heeft onder meer een proefschrift over deze methode geschreven. Zijn ervaring op het gebied van liposuctie aan de arm  gaat inmiddels over meer dan 120 patiënten die uit heel Zweden naar hem toekwamen. Vrijwel alle patiënten waren zeer tevreden over het resultaat: de functie van de arm was sterk verbeterd, de huiddoorbloeding was verbeterd waardoor ook de aanvallen van wondroos  zeer sterk daalden en tenslotte kon men weer passende kleding kopen. Het succes van deze behandeling wordt door Brörson met name toegeschreven aan het dag en nacht dragen van de kous. Op een enkele patiënt met geestelijke problemen na, bleken alle patiënten het dragen van een kous zeer goed vol te kunnen houden. Overigens helpt alleen al het dragen van een kous  tegen het ontstaan van wondroos.

Nadat in Zweden de methode werd bedacht in het Academisch Ziekenhuis te Malmö, zijn in Europa nu de eerste ervaringen met deze uitgebreide liposuctie opgedaan  in Nederland.
Nadat een team uit het ziekenhuis te Drachten in Zweden ( november 2004) was opgeleid en daar de eerste patiënten opereerde, zijn er in Drachten  in 2005  15 patiënten met deze revolutionaire techniek behandeld en staat de “ teller “ per oktober 2007 inmiddels op 46 reductie operaties aan de arm. Ook hier zijn de resultaten erg goed.

Patiënten die voor deze behandeling in aanmerking komen, worden in een gezamenlijk prospectief wetenschappelijk onderzoek tussen de Lymfoedeem Werkgroep Drachten en het Academisch Ziekenhuis te Malmö opgenomen.

Het blijft belangrijk te vermelden dat de reductie operatie slechts een onderdeel is van een gecombineerde behandeling waarbij het levenslang dragen van een kous erg belangrijk is.